Cytologi er det vanligste og mest umiddelbart informative diagnostiske verktøyet i dermatologisk praksis. Det gir en rask, praktisk og kostnadseffektiv indikasjon på om en pasient har en hudinfeksjon, hvilken type infeksjon (gjærsopp vs. bakterier) og hvilke typer betennelsesceller som er til stede.
Denne bloggen fokuserer på prøvetakingsteknikker og identifisering av infeksiøse organismer, inflammatoriske celler, endringer i keratinocyttenes morfologi og artefakter som kan oppstå. Den omfatter ikke prøvetakingsteknikk fra masser eller kutane neoplasier, da tolkningen av disse krever ytterligere ekspertise og spesialopplæring, og ligger utenfor denne bloggens omfang.
For å utføre ørecytologi er det ikke behov for spesialutstyr. Det du trenger er bomullspinner, objektglass, fargevæske og et godt mikroskop. De samme tingene trenger du for hudcytologi, i tillegg til teip.
Cytologi utføres normalt fra hudlesjoner som pustler (fig. 1), epidermale kollaretter (fig. 2), plakk, skorper, sår, sår som ikke gror eller fistler, samt hudfolder og interdigitale områder. Cytologi bidrar til å bekrefte om der er infeksjon, samt type infeksjon, inflammatorisk respons og eventuell akantolyse. Den kan også bidra til å avgjøre om det er nødvendig å sende inn svaber for bakteriologisk dyrkning med resistensbestemmelse eller om det er behov for ytterligere diagnostiske tester.
De cytologiske funnene er også uvurderlige når det gjelder å bestemme hvilken behandling som skal brukes og for å overvåke responsen på behandlingen. Hvilken prøvetakningsteknikk som velges avhenger av hvor prøven skal tas fra:
Avtrykk kan tas fra alle eksudative lesjoner. Prøve fra en pustel tas ved å åpne toppen med en tynn steril nål, før noen få avtrykk tas direkte på et objektglass. Ved å flytte objektglasset litt før hvert avtrykk unngår man for mye materiale på ett sted. Prøvetaking fra under kanten på en kollarette kan gi flere mikroorganismer enn prøvetaking i midten av lesjonen. Hvis lesjonen er dekket av en skorpe, er det bedre å ta prøven fra hudområdet under skorpen. Avtrykk fra undersiden av en skorpe kan være diagnostisk verdifullt, særlig ved mistanke om pemphigus foliaceus. Materialet fra en fistel kan tas ved avtrykk med et objektglass etter trykk på huden rundt fistelen eller ved å føre en bomullspinne inn i fistelen og så stryke den ut på et objektglass.
Bruk kun lett trykk for å unngå celleskade. Har man tatt prøve av for eksempel puss lufttørkes objektglasset før fargingen.
Gjennomsiktig teip brukes til å ta prøver fra tørre lesjoner som ikke lett fester seg på et objektglass, eller til å ta prøver fra områder som er vanskelige å komme til med et objektglass (hudfolder og interdigitale områder).
En teipstrimmel som er omtrent 50 prosent lengre enn et objektglass, brukes, og midten av den klebrige siden av teipen trykkes hardt mot området flere ganger for å plukke opp epidermale celler, hår og mikroorganismer. Hver ende av teipen festes deretter til den ene enden av et objektglass, slik at det dannes en løkke, og farges. Deretter klistres teipen rundt begge endene av objektglasset, slik at det holdes godt på plass og lettere kan undersøkes under mikroskopet.
Den enkleste fargeløsningen å bruke på klinikk er et kommersielt modifisert Wright-fargestoff som Diff Quik eller Hemacolor. Vær oppmerksom på at bakterier og gjærsopp alltid farges blå ved bruk av Diff-Quik-farging. På samme måte farges teipprøver med Diff Quik, men kun med rød og blå fargeløsninger. Bruk av alkoholfiksering vil løse opp limet på teipen.
Under mikroskopisk undersøkelse er det viktig å holde lyskondensatoren oppe når man undersøker en cytologisk prøve.
Cytologiske preparater bør først inspiseres under lav forstørrelse for å finne et område med jevnt fordelte celler i ett lag. Bruk av et x100 oljeimmersjonsobjektiv anbefales deretter for en grundig undersøkelse av cellenes morfologi.
De vanligste organismene som påvises i kutan cytologi er gjær og bakterier. Den mest vanlige gjærarten som finnes i prøver fra hunder og katter er Malassezia pachydermatis, selv om Candida spp. også kan forekomme på huden. Variasjonen av bakterier som kan påvises ved kutan cytologi er omfattende. Imidlertid er Staphylococcus spp. den mest vanlige bakterien isolert fra hudinfeksjoner hos hunder og katter. En annen bakterie som av og til påvises er Simonsiella spp.
Bildet viser Simonsiella, stavbakterier, kokkoide bakterier og neutrofile granulocytter.
Simonsiella er harmløse, svært store filamentøse Gram-negative saprofytter som finnes i munnhulen hos forskjellige varmblodige virveldyr. De finnes vanligvis i små mengder og er ikke intracellulære (selv om de kan være festet til keratinocytter). Disse organismene er ikke kjent for å være patogene; imidlertid, når de påvises på områder som ikke er assosiert med munnhulen, som interdigitale områder, er deres tilstedeværelse sannsynligvis knyttet til slikking/kløe.
Dermatofytter og andre sopporganismer kan også påvises ved cytologi. Dermatofyttsporer fremstår ofte som runde kuler som er omtrent dobbelt så store som kokkebakterier. Å identifisere betennelsesceller ved cytologi kan gi en indikasjon på lesjonens patogenese. Tilstedeværelse av degenererte nøytrofiler med intracellulære bakterier indikerer ofte en pyoderma. Hvis velbevarte nøytrofiler er synlige, kan tilstander som pemphigus foliaceus vurderes. Noen ganger kan trykket som kreves for å ta en eksfoliativ prøve, føre til at inflammatoriske celler, spesielt nøytrofile celler, sprenges. Når dette skjer, vil kjernematerialet fra disse cellene kunne danne "striper" i det cytologiske bildet. Funn av eosinofile celler indikerer betennelse sekundært til parasitter, hypersensitivitetsreaksjoner eller eosinofile granulomer hos katter (ofte allergi relatert).
Andre vanlige betennelsesceller er makrofager og lymfocytter. Disse ses vanligvis i mer kroniske eller dypere lesjoner. Makrofager er effektive fagocyterende celler og inneholder ofte døde nøytrofiler, røde blodceller, bakterier, soppelementer og til og med intracellulære parasitter som Leishmania spp. og andre organismer.
Epitelceller som normalt påtreffes ved eksfoliativ cytologi, er korneocytter (keratinocytter uten kjerner). Keratinocytter er et normalt funn, men ved hudsykdommer kan keratinocyttmorfologi ha diagnostisk verdi. Kjerneholdige keratinocytter finnes vanligvis i prøver fra slimhinner eller når hudoverflaten er skrapt før cytologi. Når de finnes i prøver fra hudoverflaten, tyder det på unormal omsetning av epitellagene eller erosjon av de forhornete lagene. Disse keratinocyttene inneholder ofte keratohyaline granula og må ikke forveksles med bakterier. I stedet for å fremstå som flate, skarpt vinklede store celler, kan noen keratinocytter eller korneocytter se rullete eller mer spindelformede ut. Dette skyldes opprulling under prøvetakingen og fikseringsprosessen. Akantolytiske celler er keratinocytter i det nedre laget som har mistet adhesjonen til nabokeratinocyttene. De er vanligst å finne i pemfigus foliaceus-lesjoner, men kan også ses ved dyp furunkulose som følge av tilstander som demodikose og dermatofytose. Akantolytiske celler er store, runde celler med en sentral kjerne. De har ofte en mørkeblå periferi. Ved pemfigus finnes de gjerne i tette grupper og blant velbevarte nøytrofile og/eller eosinofile celler. Ved demodikose eller dermatofytose er de akantolytiske cellene vanligvis sparsomme og finnes blant degenererte betennelsesceller.
Artefakter forekommer ganske ofte og bør ikke forveksles med signifikante funn. Mange eksudative prøver har en utpreget proteinholdig bakgrunn, som ofte ser lyslilla eller rosa ut med fine, mørkere fargekorn som kan forveksles med små bakterier. Melaninpigment kan også forveksles med stavformede bakterier som Pseudomonas spp. Melaninpigment finnes imidlertid oftest i og rundt keratinocytter, har en brun til svart farge og er svært jevne i størrelse.
I løpet av vår- og sommermånedene er det ikke uvanlig å finne pollenkorn, spesielt i prøver tatt fra interdigitalområdene. De finnes i flere former og størrelser og kan forveksles med sopporganismer.
I løpet av en gitt måned ved en dermatologisk henvisningspraksis tas det cytologiske prøver fra ca. 80 % av hudpasientene. Inntektene fra hudcytologi kan utgjør så mye som 10% av klinikkens totale inntekter. Kutan cytologi er rimelig, svært informativ og lett å lære.
Ved å gjøre cytologi til en del av den daglige praksisen blir diagnostikk og behandling bedre, og utredningen mer interessant.