Cytologie is het meest gebruikte en direct informatieve diagnostische hulpmiddel in de dermatologiepraktijk om snel, handig en goedkoop vast te stellen of een patiënt een huidinfectie heeft, welk type infectie (gist vs. bacteriën) en welk type ontstekingscellen aanwezig zijn.
Deze blog gaat over technieken voor monsterafname en de identificatie van infectieuze organismen, ontstekingscellen, veranderingen in de keratinocytmorfologie en artefacten die kunnen optreden. De techniek voor het nemen van monsters van knobbeltjes of cutane neoplasma's wordt buiten beschouwing gelaten, omdat de interpretatie hiervan aanvullende expertise en gespecialiseerde training vereist en buiten het bestek van deze blog valt.
Om oorcytologie uit te voeren is geen speciale apparatuur nodig, behalve wattenstaafjes, objectglaasjes, kleurvloeistof en een goede microscoop. Hetzelfde geldt voor huidcytologie, met toevoeging van plakband.
Cytologie wordt normaal gesproken gedaan op huidlaesies zoals pustels (fig. 1), randen van collarettes (fig. 2), plaques, korsten, zweren, niet-genezende wonden of fistels, evenals huidplooien en interdigitale ruimten. Het kan helpen bij het bevestigen van de aanwezigheid en het evalueren van het type infectie/ontstekingsreactie en acantholyse. Het helpt uiteindelijk om te beslissen of een uitstrijkje voor kweek en gevoeligheid of verdere diagnostische tests nodig zijn.
De cytologische bevindingen zijn ook van onschatbare waarde bij het bepalen van de te gebruiken behandeling en het monitoren van de respons op de therapie. De techniek van keuze hangt af van de plaats van het monster:
Van elke exsudatieve laesie kunnen afdrukken worden genomen. Een pustel wordt bemonsterd door de bovenkant te openen met een fijne naald voordat een paar afdrukken rechtstreeks op een glasplaatje worden genomen. Beweeg het glaasje een beetje voor elke afdruk om een te dikke ophoping van materiaal te voorkomen. Het bemonsteren van de rand van een collarette kan meer micro-organismen opleveren dan het bemonsteren van het midden van de laesie. Bij een korst is het beter om het huidoppervlak of het gebied onder de korst te bemonsteren. Indrukken van de onderkant van een korst kunnen diagnostisch waardevol zijn, vooral bij een vermoeden van pemphigus foliaceus. Het materiaal dat uit een fistel komt, moet worden verzameld door op de huid rond de fistel te drukken of door een wattenstaafje in de fistel te steken.
Bij het verkrijgen van directe afdrukken moet voorzichtig te werk worden gegaan om celbeschadiging te voorkomen, waardoor de cytologie oninterpreteerbaar wordt. Als een directe afdruk niet mogelijk is, kan materiaal van een laesie op het objectglaasje worden overgebracht met een wattenstaafje.
Transparante acetaatstrips worden gebruikt om monsters te nemen van droge laesies die niet gemakkelijk op een objectglaasje blijven plakken, of om monsters te nemen van gebieden (huidplooien en interdigitale ruimtes) die moeilijk bereikbaar zijn met een objectglaasje.
Een strook tape die ongeveer 50 procent langer is dan een microscoopglaasje wordt gebruikt en het midden van de klevende kant van de tape wordt een paar keer stevig tegen het gebied gedrukt om epidermale resten op te pikken en monsters te verkrijgen. Elk uiteinde van de tape wordt dan aan een uiteinde van een microscoopglaasje vastgemaakt, zodat er een lus ontstaat, en gekleurd. Door de tape vervolgens om beide uiteinden van het glaasje te wikkelen, wordt het stevig op zijn plaats gehouden en wordt microscopisch onderzoek onder olie-onderdompeling vergemakkelijkt.
Bij monsters zoals pus wordt het glaasje eerst aan de lucht gedroogd en vervolgens gekleurd. De gemakkelijkste kleuring om zelf te gebruiken is een commerciële gemodificeerde Wright's kleuring zoals Diff Quik. Bacteriën en gisten kleuren altijd blauw als de Diff-Quik kleuring wordt gebruikt. Op dezelfde manier worden acetaatbandstripmonsters gekleurd met Diff Quik, maar alleen met de rode en blauwe kleurstoffen. Het gebruik van het alcoholfixeermiddel zou de lijm van de tape oplossen.
Tijdens het microscopisch onderzoek is het belangrijk om de lichtcondensor omhoog te houden bij het onderzoeken van een cytologiemonster.
Cytologische preparaten moeten eerst onder laag vermogen worden gescand op een gebied met gelijkmatig verdeelde cellen, één laag dik. Het gebruik van een x100 olie-immersie objectief wordt dan aanbevolen voor gedetailleerd onderzoek van de celmorfologie.
De meest voorkomende soorten organismen die worden aangetroffen in cutane cytologie zijn gisten en bacteriën. Het meest voorkomende gistorganisme dat wordt aangetroffen op monsters van honden en katten is Malassezia pachydermatis, hoewel Candida spp ook op de huid kan worden aangetroffen. De verscheidenheid aan bacteriën die gevonden kunnen worden op cutane cytologie is enorm. Staphylococcus spp. is echter de meest voorkomende bacterie die wordt geïsoleerd uit huidinfecties bij honden en katten. Een andere bacterie die af en toe wordt aangetroffen is Simonsiella spp.
Dit zijn onschadelijke, zeer grote filamenteuze Gram-negatieve saprofyten die leven in de mondholte van verschillende warmbloedige gewervelde dieren. Ze worden meestal in kleine aantallen aangetroffen en zijn niet intracellulair (hoewel ze zich kunnen hechten aan keratinocyten). Van deze organismen is niet bekend dat ze pathogeen zijn; als ze echter worden aangetroffen op plaatsen die niet met de mondholte zijn geassocieerd, zoals de interdigitale ruimten, wordt hun aanwezigheid waarschijnlijk geassocieerd met pruritus.
Dermatofyten en andere schimmelorganismen kunnen ook worden aangetroffen bij cytologie. Sporen van dermatofyten verschijnen vaak als ronde bolletjes die ongeveer twee keer zo groot zijn als coccoïde bacteriën. Het identificeren van ontstekingscellen op cytologie kan een aanwijzing geven over de pathogenese van de laesie. De aanwezigheid van gedegenereerde neutrofielen met intracellulaire bacteriën duidt meestal op een pyodermie. Als goed geconserveerde neutrofielen worden gezien, kunnen aandoeningen zoals pemphigus foliaceus worden overwogen. Soms kan de kracht die nodig is om een exfoliatief monster te verkrijgen aanwezige ontstekingscellen, vooral neutrofielen, doen barsten. Als dit gebeurt, streept het nucleaire materiaal van deze cellen vaak over het glaasje en kan het geïdentificeerd worden op laag vermogen. De aanwezigheid van eosinofielen duidt op een ontsteking secundair aan parasieten, overgevoeligheidsreacties of eosinofiele granulomen bij katten.
Andere veelvoorkomende ontstekingscellen die worden herkend zijn macrofagen en lymfocyten. Deze worden meestal gezien bij meer chronische of diepere laesies. Macrofagen zijn efficiënte fagocytische cellen en bevatten vaak uitgebluste neutrofielen, rode bloedcellen, bacteriën, schimmelelementen en zelfs intracellulaire parasieten zoals Leishmania spp. organismen en andere.
Epitheelcellen die we normaal aantreffen bij exfoliatieve cytologie zijn corneocyten (niet-genucleerde keratinocyten). Keratinocyten zijn een normale bevinding; in zieke huid heeft de morfologie van keratinocyten echter vaak diagnostische waarde. Nucleaire keratinocyten worden normaal gevonden in monsters van slijmvliezen of wanneer het huidoppervlak is afgeschraapt voor cytologie. Wanneer dit wordt aangetroffen in monsters van de oppervlakkige huid, duidt dit op een abnormale turnover van de epitheliale lagen of erosie van de verhoornde lagen. Deze keratinocyten bevatten vaak keratohyalische granules en moeten niet verward worden met bacteriën. In plaats van vlakke scherp gehoekte grote cellen, kunnen sommige keratinocyten of corneocyten er opgerold of meer spoelvormig uitzien op routinecytologie als gevolg van vouwen en rollen tijdens het bemonsterings- en fixatieproces. Acantholytische cellen zijn keratinocyten uit de onderste laag die hun hechting aan naburige keratinocyten hebben verloren. Ze worden het meest aangetroffen in pemphigus foliaceus laesies, maar kunnen ook gezien worden bij diepe furunculose secundair aan aandoeningen zoals demodicosis en dermatophytosis. Acantholytische cellen zijn grote, ronde cellen met een centrale kern. Ze verkleuren vaak met een donkerblauwe periferie die kan wijzen op een antilichaamcoating. Bij pemphigus worden ze vaak gevonden in rafts en tussen goed geconserveerde neutrofielen en/of eosinofielen. In gevallen van demodicosis of dermatophytosis zijn acantholytische cellen meestal schaars en worden ze gevonden tussen gedegenereerde ontstekingscellen.
Artifacten worden vaak aangetroffen op cytologische objectglaasjes. Ze kunnen vaak verward worden met significante bevindingen. Veel exsudatieve monsters hebben een duidelijk eiwitachtige achtergrond, die er vaak lichtpaars of roze uitziet met fijne donkerder vlekkorrels die verward kunnen worden met kleine bacteriën. Melaninekorrels kunnen ook worden verward met staafvormige bacteriën zoals Pseudomonas spp. Melaninekorrels worden echter het vaakst aangetroffen in en rond keratinocyten, verkleuren vuurvast bruin tot zwart en zijn zeer gelijkmatig van grootte.
Het is niet ongewoon om tijdens de lente-/zomermaanden, vooral in monsters genomen uit de interdigitale ruimtes, plantaardige pollen aan te treffen. Ze zijn er in verschillende vormen en maten en worden vaak verward met schimmelelementen.
In een bepaalde maand worden in een dermatologische verwijspraktijk cytologische monsters genomen van ongeveer 80% van de patiënten die zich presenteren, wat ongeveer 10 tot 20% van de totale inkomsten van de kliniek is! Cutane cytologie is goedkoop, zeer informatief en gemakkelijk zelf te leren.
Door cytologie onderdeel te maken van de dagelijkse praktijk, worden diagnostiek en behandeling vaardiger en wordt casemanagement direct meer lonend.