Cytologi er det mest almindelige og umiddelbart informative diagnostiske værktøj i dermatologisk praksis for at opnå en hurtig, praktisk og billig indikation af, om en patient har en hudinfektion, hvilken type infektion (gærsvampe vs. bakterier) og hvilken type inflammatoriske celler, der er til stede.

Denne blog fokuserer på prøvetagningsteknikker og identifikation af infektiøse organismer, inflammatoriske celler, ændringer i keratinocytmorfologi og artefakter, som man kan støde på. Den omfatter ikke prøvetagningsteknikker fra knuder eller kutane neoplasier, da fortolkningen af dem kræver yderligere ekspertise og specialuddannelse og ligger uden for rammerne af denne blog.

For at udføre ørecytologi er der ikke behov for specialudstyr bortset fra vatpinde, objektglas, farvevæske og et godt mikroskop. Det samme gælder for hudcytologi med tilføjelse af tape.

Cytologi udføres normalt fra hudlæsioner som pustler (fig. 1), kanter af collaretter (fig. 2), plaques, skorper, sår, ikke-helende sår eller fistler samt hudfolder og interdigitalt. Det kan hjælpe med at bekræfte tilstedeværelsen og evaluere typen af en infektion/inflammatorisk reaktion og achantholyse. I sidste ende hjælper det med at beslutte, om der er behov for en podning til dyrkning og følsomhed eller yderligere diagnostiske tests.

De cytologiske fund er også uvurderlige til at bestemme, hvilken behandling der skal bruges, og til at overvåge responsen på behandlingen. Den valgte teknik afhænger af det sted, hvor prøven skal tages:

Direkte impression

Aftryk kan tages fra enhver væskende læsion. Der tages en prøve af en pustel ved at åbne toppen med en steril nål, før der tages et par aftryk direkte på et objektglas. Ved at flytte objektglasset en smule før hvert aftryk undgår man en for tyk ophobning af materiale. Prøvetagning i kanten af en collarette kan give flere mikroorganismer end prøvetagning i midten af læsionen. Hvis du har en skorpe, er det bedre at tage prøver af hudoverfladen eller området under skorpen. Aftryk af undersiden af en skorpe kan være diagnostisk værdifulde, især i tilfælde af mistanke om pemphigus foliaceus. Det materiale, der kommer ud af en fistel, skal indsamles ved at trykke på huden omkring fistlen eller føre en vatpind ind i fistlen.
Man skal være forsigtig, når man tager direkte aftryk, for at undgå celleskade, som vil gøre cytologien svær at tolke. Hvis det ikke er muligt at tage et direkte aftryk, kan materialet overføres fra en læsion til objektglasset ved hjælp af en vatpind.

Tapeprøver

Transparent tape bruges til at få en prøve fra tørre læsioner, der ikke let klæber til et objektglas, eller til at få prøver fra områder (hudfolder og interdigitalt), der er vanskelige at komme til med et objektglas.

En strimmel tape, der er ca. 50 procent længere end et objektglas, bruges og midten af den klæbrige side af tapen trykkes fast mod området flere gange for at samle epidermale celler og andet materiale op. Hver ende af tapen fastgøres derefter til den ene ende af et objektglas, så der dannes en løkke, og farves. Når tapen derefter vikles rundt om begge ender af objektglasset, holdes det godt på plads og letter den mikroskopiske undersøgelse.
Med prøver som pus lufttørres objektglasset først og farves derefter. Den nemmeste farvning at bruge på klinikken er en kommerciel modificeret Wright-farvning som Diff Quik. Bemærk, at bakterier og gærsvampe farves blå, hvis man bruger Diff-Quik-farvning. På samme måde farves tapeprøver med Diff Quik, men kun med de røde og blå farveopløsninger. Brug af alkoholfikseringsmiddel vil opløse tapens lim.
Under den mikroskopiske undersøgelse er det vigtigt at holde lyskondensatoren oppe, når man undersøger en cytologiprøve.

Cytologiske præparater skal først tjekkes under ved lav forstørrelse for et område med jævnt fordelte celler, ét cellelag tykt. Derefter anbefales det at bruge et x100 olieimmersionsobjektiv til detaljeret undersøgelse af den cellulære morfologi.
De mest almindelige typer af organismer, man støder på i hudcytologi, er gærsvampe og bakterier. Den mest almindelige gærsvamp, der findes i prøver fra hunde og katte, er Malassezia pachydermatis, selvom Candida spp også kan findes på huden. Der findes et stor variation af bakterier i hudcytologi. Staphylococcus spp. er dog den mest almindelige bakterie, der isoleres fra hudinfektioner hos hunde og katte. En anden bakterie, man af og til støder på, er Simonsiella spp.

Disse er harmløse, meget store trådformede gramnegative saprofytter, der lever i mundhulen hos en række varmblodede hvirveldyr. De findes normalt i små mængder og er ikke intracellulære (selvom de kan klæbe til keratinocytter). Disse organismer er ikke kendt for at være patogene, men når de findes på områder, der ikke er forbundet med mundhulen, som f.eks. interdigitalt, er deres tilstedeværelse sandsynligvis forbundet med kløe/slikken.
Dermatofytter og andre svampeorganismer kan også findes på cytologi. Dermatofytsporer ser ofte ud som runde kugler, der er cirka dobbelt så store som kokkoide bakterier. Identifikation af inflammatoriske celler på cytologi kan give et fingerpeg om læsionens patogenese. Tilstedeværelse af degenererede neutrofile med intracellulære bakterier er oftest tegn på en pyodermi. Hvis der ses velbevarede neutrofili, kan tilstande som pemphigus foliaceus overvejes. Til tider kan den kraft, der kræves for at få en eksfolierende prøve, sprænge eventuelle tilstedeværende inflammatoriske celler, især neutrofile. Når dette sker, vil kernematerialet fra disse celler ofte sprede sig på objektglasset og kan identificeres ved lav styrke. Tilstedeværelsen af eosinofile indikerer inflammation sekundært til parasitter, overfølsomhedsreaktioner eller eosinofilt granulom hos katte.

Andre almindelige inflammatoriske celler er makrofager og lymfocytter. Disse ses normalt fra mere kroniske eller dybere læsioner. Makrofager er effektive fagocyterende celler og indeholder ofte døde neutrofile, røde blodlegemer, bakterier, svampeelementer og endda intracellulære parasitter som Leishmania spp. og andre organismer.

Epitelceller

Epitelceller, der normalt findes ved eksfoliativ cytologi, er corneocytter (ikke-kernede keratinocytter). Keratinocytter er et normalt fund, men i syg hud har keratinocytmorfologi ofte diagnostisk værdi. Kerneholdige keratinocytter findes normalt i prøver fra slimhinder, eller når hudens overflade er blevet skrabet før cytologien. Når de findes i prøver fra hudoverfladen, tyder det på unormal omsætning af epitellagene eller erosion af de forhornede lag. Disse keratinocytter indeholder ofte keratohyaline granula og må ikke forveksles med bakterier. I stedet for at fremstå som flade, skarpt vinklede store celler kan nogle keratinocytter eller corneocytter fremstå rullede eller mere spindelformede ved rutinecytologi på grund af foldning og rulning under prøveudtagnings- og fikseringsprocessen. Akantholytiske celler er keratinocytter i det nederste lag, som har mistet deres vedhæftning til nabokeratinocytterne. De findes oftest i pemphigus foliaceus-læsioner, men kan også ses ved dyb furunkulose som følge af tilstande som demodicosis og dermatophytosis. Akantholytiske celler er store, runde celler med en central kerne. De farves ofte med en mørkeblå periferi, som kan indikere en antistofbelægning. I tilfælde af pemfigus findes de ofte i hobe og blandt velbevarede neutrofile og/eller eosinofile. I tilfælde af demodicose eller dermatophytosis er akantholytiske celler normalt sparsomme og findes blandt degenererede inflammatoriske celler.

Artefakter ses ofte på cytologislides. De kan ofte forveksles med signifikante fund. Mange ekssudative prøver har en markant proteinholdig baggrund, som ofte ser lyslilla eller lyserød ud med fine mørkere farvegranulater, der kan forveksles med små bakterier. Melaninkorn kan også forveksles med stavformede bakterier som Pseudomonas spp. Melaninkorn findes dog oftest i og omkring keratinocytter, har en brun til sort farve og er meget ensartede i størrelse.
Det er ikke ualmindeligt i forårs-/sommermånederne at finde pollen, især fra prøver taget interdigitalet. De findes i mange former og størrelser og forveksles ofte med svampeelementer.

Konklusioner

I en given måned i en dermatologisk henvisningspraksis tages der cytologiske prøver fra ca. 80 % af de patienter, der præsenteres, hvilket udgør ca. 10 til 20 % af klinikkens samlede indtægter! Kutan cytologi er billig, meget informativ og let at lære sig selv.

Ved at gøre cytologi til en del af den daglige praksis bliver diagnostik og behandling mere kompetent, og udredning samt behandling bliver straks mere givende.